Por: José Julián Llaguno Armendáriz

El seguro de Gastos Médicos es aquel acuerdo de voluntades mediante el cual la aseguradora se obliga a resarcir al asegurado los gastos que este último debiere erogar con motivo de algún padecimiento, enfermedad y/o accidente, ya sea mediante el rembolso de dichos gastos al asegurado previa comprobación de los mismos o, mediante el pago directo de la aseguradora al centro de saludo de los gastos generados con motivo del o los tratamientos realizados al asegurado, según sea el caso.

  • Condiciones, limitantes y o excluyentes para el cumplimiento de las obligaciones contraídas por la aseguradora.

Generalmente, el Contrato de Seguro de Gastos Médicos establece ciertas limitantes económicas para el cumplimiento de sus obligaciones como aseguradora, mismas que se encuentran establecidas en la suma asegurada la cual se contempla en la Póliza de Seguro contratada, ahora bien, por lo que hace a las condiciones y excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, mismas que generalmente refieren fechas a partir de las cuales se cubren ciertos padecimientos, preexistencia de diversas enfermedades, causas de padecimientos o, inclusive, excluyentes de responsabilidad en ciertos padecimientos, las mismas deberán ser debidamente acordadas tanto por el asegurado como por la aseguradora y, plasmadas por escrito en las condiciones generales aplicables a la Póliza de Seguro a efecto de que dichas condiciones o excluyentes sean aplicables a las partes.

En ese tenor, resulta del todo relevante referir el hecho de que nuestros más altos tribunales a través de diversos criterios jurisprudenciales han sostenido el hecho de que, en el Seguro de Gastos Médicos, todo aquello que no se encuentre expresamente referido como excluyente de responsabilidad para la aseguradora dentro del Contrato de Seguro de Gastos Médicos, mismo que es integrado por la póliza de seguro y sus condiciones generales, debe entenderse incluido en la póliza de seguro.

  • Gatos Médicos por COVID-19

En primer término, resulta de crucial importancia establecer que, tanto un padecimiento por COVID-19 como cualquier otra enfermedad, deberá ser contemplada en el Contrato de Seguro con el objeto de que dicho padecimiento sea amparado bajo los términos y condiciones establecidos en la Póliza de Seguro y en sus Condiciones Generales, ello encuentra relevancia citando la teoría del contrato de seguro a riesgo nombrado, misma que refiere que solo lo expresamente contemplado dentro del Contrato de Seguro se encontrará amparado en la cobertura del referido seguro, siendo que, en la práctica, las asegurados establecen todos y cada uno de los padecimientos que serán amparados en la Póliza de Seguro haciendo un análisis de los padecimientos con que cuenta el asegurado, así como de sus condiciones de salud, a efecto de que la aseguradora se encuentre en posibilidad de valorar los riesgos y, establecer una cobertura respecto de ciertos padecimientos específicos.

Ahora bien, de una revisión realizada por nuestra parte a diversas Condiciones Generales aplicables a los Contratos de Seguro de Gastos Médicos emitidos por empresas aseguradoras de este país, resulta alentador que, la gran mayoría de las referidas empresas aseguradoras establecen e incluyen la cobertura de gastos derivados de ciertas “enfermedades contagiosas”, como en la especie lo es el COVID-19.

Por otro lado, mediante la revisión a que se refiere el párrafo inmediato anterior, se logró llegar a la conclusión del hecho de que ciertas empresas aseguradoras del país establecen en sus Condiciones Generales aplicables a sus Seguros de Gastos Médicos ciertas excluyentes de manera expresa como lo son los padecimientos generados con motivo de una epidemia y/o pandemia declaradas por las autoridades competentes de Salud, como podrían ser la Secretaría de Salud e, inclusive, la Organización Mundial de la Salud, es por ello que, tomando en consideración que, en el transcurso del mes de marzo del presenta año 2020, tanto la Secretaria de Salud, como la Organización Mundial de la Salud decretaron como pandemia el COVID-19, siendo entonces que, bajo la premisa anterior los gastos en que incurran los asegurados con motivo del tratamiento de dicho padecimiento carecerían de cualquier cobertura.

Cabe mencionar que, en adición a la cobertura de los gastos que pudieran ser generados por el asegurado con motivo de ciertas consultas, estadía y tratamiento de hospitalización, terapias, entre otras, la gran mayoría de las empresas aseguradoras incluyen dentro de dicha cobertura los medicamentos que pudieran utilizarse para el tratamiento de ciertos padecimientos para el tratamiento de los mismos en atención a las indicaciones médicas correspondientes, sin embargo, resulta del todo relevante establecer el hecho de que, la mayoría de las aseguradoras establecen en sus Condiciones Generales aplicables al Contrato de Seguro de Gastos Médicos que, se sujeta el pago de los medicamentos a que, además de ser prescritos debidamente por un Médico facultado, dichos medicamentos deberán encontrarse aprobados y autorizados para su uso y comercialización por las autoridades competentes como podría ser la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (COFEPRIS).

En ese sentido, resulta evidente el hecho de que, cualquier medicamento que no fuere debidamente aprobado por las autoridades correspondientes, tales como la COFEPRIS podría ser considerado por las aseguradoras como un tratamiento experimental, lo que conllevaría a la excluyente de responsabilidad por parte de la aseguradora para cubrir los gastos erogados con motivo de la adquisición de dicho medicamento, lo anterior resulta relevante siendo que, como es de conocimiento público, a la fecha no existe medicamento o vacuna alguna aprobada para el tratamiento del COVID-19 , por lo que, bajo la premisa anterior, en caso de que en los próximos meses fuere trabajado el referido medicamento, este tendría que ser debidamente aprobado por las autoridades competentes  efecto de que la adquisición del mismo en caso de que algún asegurados padeciera COVID-19, se encontrara facultado para adquirir dichos medicamentos y, posteriormente, fueren debidamente rembolsados por la empresa aseguradora en cumplimiento a lo establecido en las Condiciones Generales aplicables al Contrato de Seguro de Gastos Médicos.

No obstante lo anterior, diversas compañías aseguradoras de gastos médicos en nuestro país, informan al público, mediante su publicidad, que sus asegurados sí se encuentran protegidos en contra del COVID-19.

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